Aanvraagformulier activiteiten

AANVRAGER

Naam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mail*

Bank/gironummer IBAN
t.a.v.

ACTIVITEIT

Welke activiteit wil je organiseren?*

Voor welke doelgroep is de activiteit bestemd?*

Hoe zijn de buurtbewoners betrokken bij de activiteit?*

Wat is de datum/tijd van de activiteit?*
van (uur) tot (uur)

Is het een eenmalige activiteit of komt deze structureel terug?*
EenmaligStructureel

Hoe vaak wil je de activiteit organiseren?*
WekelijksMaandelijksJaarlijksAnders, namelijk:

Waar wordt de activiteit gehouden?*

BUDGET

Welk bedrag vraag je aan? (in €)*
Eventuele toelichting:

ONDERTEKENING

De aanvrager verklaart deze aanvraag volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en
alle relevante informatie te hebben bijgevoegd.

Datum*:

Naam*:

Handtekening*:

Δ